TALLER DE SÍNDROME BRAQUICEFÁLICO PARA VETERINARIOS

COLAPSO LARÍNGEO

¿Porqué operar cuanto antes el síndrome braquicefálico?

para evitar el colapso laríngeo y la evolución de este.

  

   Con la fotografía de una laringe sana ( obtenida de la necropsia de un perro de 15 Kg.) se puede apreciar como es la laringe cuando  no hay colapso laríngeo: los cartílagos aritenoides no están inflamados ni desviados hacia dentro por lo que el espacio entre ellos es perfecto para que pase el aire a la traquea sin dificultad, además los aritenoides se mueven sincrónicamente con la respiración del animal, abriéndose levemente en la inspiración y cerrándose muy sutilmente en la espiración.

                           Foto de caso real sin colapso tras la palatoplastia con laser CO2                               

El colapso laríngeo en general se debe a obstrucción respiratoria superior crónica y fatiga o degeneración de los cartílagos.

 Debido al síndrome braquicefálico (estenosis de narinas y elongación de paladar blando) se ocasiona incremento de la la resistencia aérea, aumento de la presión luminar intraglótica negativa y aceleración de la velocidad del aire. Estas fuerzas desplazan las estructuras laríngeas hacia medial con deformación cartilaginosa permanente y fatiga de los cartílagos.  El incremento del esfuerzo inspiratorio irrita a la mucosa, causando inflamación y edema, obstruyéndose así mucho más el el pasaje aéreo, produciendo mayor resistencia al flujo de aire e incremento de los esfuerzos respiratorios.

 El colapso laríngeo se describe en tres estadios:

Si no se opera el síndrome braquicefálico que es la causa que ha generado  el colapso laríngeo, la patología empeora y la laringe se sigue cerrando (colapsando) pasando por distintos grados de colapso laríngeo: 1, 2, 2-3 y 3, disminuyendo cada vez más la luz de la laringe.

 

Las siguientes imágenes hay que verlas como una sucesión de acontecimientos:

Colapso laríngeo Grado 1: eversión de sáculos laríngeos. La mucosa de la parte inferior de la laringe, rostralmente a las cuerdas bucales se edematiza y se prolapsa.

Colapso laríngeo Grado 2: desvio hacia medial de los procesos cuneiformes y de uno o ambos pliegues ariepiglóticos, obstruyendo la zona ventral de la laringe.

Colapso laríngeo Grado 2-3: desvio más pronunciado hacia dentro de los procesos cuneiformes, tocándose entre ellos.

Colapso laríngeo Grado 3: desvio medial de os procesos corniculados de loa cartílagos aritenoideos que no serán abducidos adecuadamente durante la inspiración.

Además se  crean turbulencias de aire tan fuertes como para inflamar los aritenoides muchísimo por lo que concurre una parálisis laringea secundaria a la inflamación de estos  (no se pueden mover sincrónicamente a la respiración).

  

DIAGNOSTICO

El diagnóstico del colapso laríngeo que se presenta de forma concurrente a anormalidades respiratorias superiores ( paladar blando elongado y ventanas nasales estenóticas) fácilmente es pasado por alto durante el examen bucal.

   Loa animales con síndrome braquicefálico o parálisis laríngea están predispuestos al colapso laríngeo. El colapso laríngeo avanzado por lo general se presenta en animales mayores de dos años de edad, sin embargo, puede identificarse en animales más jóvenes con obstrucción respiratoria superior avanzada.

  Examen Físico

La respiración trabajosa chirriante (estridor inspiratorio) es el hallazgo más constante.

Los pacientes con colapso laríngeo avanzado (estadio 2 o 3) suelen tener aflicción respiratoria moderada o pronunciada: retracción de la comisuras labiales, respiración a boca abierta o jadeo constante, abducción de miembros anteriores, empleo exagerado de músculos abdominales, , colapso interno de espacios intercostales y entrada torácica, y postura ortopneica.

  La evaluación laríngea requiere anestesia general.  Los pacientes con colapso laríngeo tienen reducida la abertura luminal de la laringe y observaremos según el grado de colapso laríngeo las diferentes anormalidades que hemos descrito anteriormente.

  Diagnóstico diferencial

Diferenciar el colapso laríngeo de :

-          Obstrucción laríngea o traqueal debida a masas.

-         Parálisis laríngea.

-         Síndrome braquicefálico: sáculos laríngeos evertidos, paladar blando elongado y ventanas nasales estenóticas.

     TRATAMIENTO 

  MANEJO MÉDICO

La terapia médica solo se recomienda para aliviar la aflicción respiratoria aguda:

-          Programa de adelgazamiento si el paciente es obeso.

-          Restricción de la actividad física.

En aflicción respiratoria moderada a grave:

-          Sedación

-          Corticoides

-          Oxigeno

-          Enfriamiento de la laringe.

  Sin embargo, el tratamiento médico prolongado puede facilitar la progresión de ás anormalidades degenerativas.

  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 

-           Cuando el colapso ya está instaurado y el paciente está estable, el primer paso es   resolver el síndrome braquicefálico cuanto antes: sáculos laríngeos evertidos, paladar blando elongado y ventanas nasales estenóticas.

Así evitaremos la progresión de los distintos grados de colapso laríngeo que evolucionaría  al grado tres hasta poder provocar la muerte del animal.

 El pronóstico en el colapso laríngeo grado 2 postoperatorio es favorable a bueno si se realiza resección de ventanas nasales estenóticas, paladar blando y sáculos laríngeos.

  Que hacer cuando el caso está tan avanzado que el colapso es grado 2-3  y  grado 3:

• Tradicionalmente antes de que comenzase a utilizarse el láser quirúrgico en veterinaria el tratamiento del colapso laríngeo grado dos-tres y tres era la traqueotomía permanente.

En la actualidad, en muchas ocasiones podemos evitar la traqueotomía mediante la técnica de la aritenoidectomía parcial con Láser de CO2, es decir, la resección con láser del pliegue ariepiglótico  y  del proceso cuneiforme o bien solamente la resección del pliegue ariepiglótico.  En ambos casos en primera instancia se hará de forma unilateral y solo en algunos casos se hará esta resección bilateralmente.

En algunos casos, tras la resección con láser, debido al leve edema e inflamación provocados en la laringe se puede desarrollar obstrucción respiratoria aguda por lo que el veterinario debe hacer una traqueotomía temporal que dejaremos en el animal durante 5 a 7 días, tras los cuales observaremos los resultados obtenidos retirando el traqueotubo.  Es muy importante durante ente tiempo el correcto manejo del tubo de traqueotomía para evitar que se ocluya de moco.

Previa a la resección debe de aplicarse corticosteroides al paciente.  Tras la resección hemos observado cicatrizaciones aceleradas gracias al empleo de ácido hialurónico en gel.

  La traqueostomía permanente se recomienda en:

-         Pacientes con colapso laríngeo grado 3 con grave aflicción respiratoria en los que el dueño del animal  no quiere o no puede económicamente hospitalizar al animal en el supuesto de tener que hacer la traqueotomía temporal  para aguardar a los resultados de la resección.

-         Cuando los resultados de la resección no han sido los esperados y continua la         aflicción respiratoria.

Si se acaba haciendo la traqueotomía permanente es importante recordar al dueño que su animal no podrá nadar en el agua nunca más.

          PREVENCIÓN

Como es fácil de entender, para evitar el colapso laríngeo, las causas que provocan este colapso habría que resolverlas cuanto antes (paladar y narinas).

  En ocasiones  debido a una debilidad congénita de los cartílagos laríngeos (condromalacia) se produce el colapso laríngeo en edades muy tempranas (8 a 10 meses de vida) antes de que se resuelva el síndrome braquicefálico o incluso después de que se resuelva este.

 En otras ocasiones no podremos evitar la aparición del colapso laríngeo debido a que este se puede producir por un traumatismo a nivel laringeo.

VENTANAS NASALES ESTENÓTICAS

      

    Las ventanas nasales estenóticas son aberturas anormalmente estrechas debido a malformaciones congénitas de los cartílagos nasales. Son frecuentes en las razas braquicefálicas. Los cartílagos carecen de la rigidez normal y se colapsan hacia medial causando la oclusión parcial de las ventanas externas.  El flujo de aire dentro de la cavidad nasal está restringido y se requiere un mayor esfuerzo inspiratorio que ocasiona disnea leve a intensa.

  Los perros braquicefálicos exhiben signos de obstrucción respiratoria superior debido a anormalidades anatómicas y funcionales: tienen la cara comprimida con nariz escasamente desarrollada y nasofaringe deformada. La forma de su cabeza es el resultado de un defecto del desarrollo hereditario en los huesos de la base del cráneo. Estos huesos crecen con ancho normal pero largo reducido pero los tejidos blandos de la cabeza no se reducen proporcionalmente por lo que son redundantes.

  

            DIAGNÓSTICO

   Las razas braquicéfalas son las más afectadas, principalmente el Bulldog Ingles, el Buldog Francés y el Carlino.   Se afectan ambos sexos.

  Los pacientes con  ventanas nasales estenóticas tienen obstrucción respiratoria superior con respiración ruidosa y difícil. Pueden tener intolerancia al esfuerzo, cianosis y sueño inquieto. Estos signos empeoran con la excitación, el estrés, la humedad y el aumento del calor.

Ø      EXAMEN FÍSICO

Las ventanas nasales estenóticas son identificadas durante el examen físico, pudiendo presentar un desvío hacia medial leve, moderado o intenso.

Los signos del esfuerzo inspiratorio aumentado son…………………

Las mucosas son de color normal en disnea leve o moderada pero pálidas o cianóticas con disnea intensa.  Estos animales a menudo son inquietos y ansiosos, de manera especial cuando se les sujeta.  También pueden estar hipertérmicos (no confundir con fiebre) debido al enfriamiento ineficiente.

           

Ø        RADIOLOGÍA

  Deben evaluarse placas radiográficas para detectar anormalidades cardiacas o pulmonares.  

Es muy importante valorar a la vez nasofaringe, laringe y traquea para ver anormalidades concurrentes:  el paladar blando puede estar engrosado y alongado, y puede haber masas en nasofaringe, laringe y traquea.  Es importante valorar el diámetro traqueal a la entrada al tórax.

Ø        DIADNÓSTICO DIFERENCIAL

Las ventanas nasales estenóticas en general se presentan junto a las restantes anormalidades del síndrome braquicefálico: paladar blando alongado y eversión de sáculos laríngeos.

Otras anormalidades que pueden ocasionar obstrucción respiratoria superior son:

-          Colapso laríngeo

-          Hipoplasia traqueal

-          Parálisis laríngea

-          Masa que obstruyen  glotis, laringe y traquea.

-          Daño traumático de las vías aéreas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El paciente es colocado en decúbito esternal con el mentón apoyado sobre una almohadilla.

  La resección de una porción del cartílago nasal dorso lateral se realiza para ensanchar la ventana nasal estenótica, cosa que podemos hacer de dos formas:

-          manera tradicional con una hoja de bisturí y sutura.

-          con Láser de CO2 que actualmente es la técnica de elección.

         RESECCIÓN DE FORMA TRADICIONAL

  Resección con hoja de bisturí con punta estrecha de una cuña con forma de “V”  del cartílago dorso lateral nasal  sujetando con una pinza de disección el margen de la ventana nasal.  Como el sangrado es muy profuso, se controla con presión afrontando los bordes seccionados. Suturar con 3 o 4 puntos sueltos.

         RESECCIÓN CON LASER DE CO2

Se puede hacer de dos formas diferentes:

-          Resección con láser de CO2 de la porción requerida del cartílago dorso lateral nasal  sujetando con una pinza de disección el margen de la ventana nasal. Repetir la operación para la otra ventana nasal estenótica.

-          Fotovaporización con láser de CO2 de la porción requerida del cartílago dorso lateral nasal.  Repetir la operación para la otra ventana nasal estenótica.  Esta técnica sería similar al acto de borrar con una goma una parte de un dibujo hecho a lapicero.

En estas técnicas con láser de CO2 los resultados y rapidez son similares y elegiremos una u otra en función de la anatomía de esa nariz y de la porción ha eliminar.

DIFERENCIAS ENTRE LA RESECCIÓN DE LA VENTANA NASAL MEDIANTE BISTURÍ

                              (TÉCNICA TRADICIONAL) Y CON LASER DE CO2

PARAMETRO	TÉCNICA TRADICIONAL	LASER DE CO2
TIEMPO QUIRURGICO	- CORTE, CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y  SUTURA 30  MINUTOS APROX.	- TAN SOLO  CINCO  MINUTOS. VENTAJAS: ·          MÍNIMO EDEMA E INFLAMACIÓN DE LARINGE PORQUE DISMINUYE EL TIEMPO DE INTUBACIÓN. ·          MENOR RIESGO ANESTÉSICO.
TÉCNICA	- SANGRADO INEVITABLE Y ABUNDANTE. - LABORIOSA CORRECCIÓN INTRAOPERATORIA SI NO QUEDAN SIMÉTRICAS AMBAS VENTANAS NASALES. -SUTURA: NECESARIA PERMANECIENDO UNOS 10 DÍAS, TIEMPO MIENTRAS EL QUE EL ANIMAL SE LAME LOS PUNTOS.	-SANGRADO INEXISTENTE GRACIAS A LA COAGULACIÓN DEL LASER DE CO2. - CORTE LIMPIO Y ABOVEDADO RESULTANDO MUY SENCILLO CONSEGUIR LA SIMETRÍA EN AMBAS VENTANAS NASALES. - SUTURA INNECESARIA.
RESULTADOS	- POSTOPERATORIO INCOMODO - MENOR  ANCHURA  DE RESECCIÓN. -MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA EN POSTOPERATORIO - POSIBLE DEHISCENCIA DE SUTURA - CICATRIZACIÓN MÁS LENTA, CON MAYOR DOLOR E INFLAMACIÓN. - MAYOR TIEMPO DE RECUPERACIÓN  POST CIRUGÍA.	- POSTOPERATORIO EXCELENTE. - MAYOR RESECCIÓN - NULO RIESGO DE HEMORRAGIA EN POSTOPERATORIO. - NO ES POSIBLE LA DEHISCENCIA DE SUTURA PORQUE NO HAY SUTURA. -EXCELENTE CICATRICACIÓN EN MENOS TIEMPO, CON MÍNIMO DOLOR  E INFLAMACIÓN. - MENOR  TIEMPO DE RECUPERACIÓN POST CIRUGÍA.

PRONÓSTICO

  El pronóstico de la resección de las ventanas nasales estenóticas en animales braquicefálicos es bueno si no hay un colapso laríngeo avanzado y si el paladar y sáculos son resecados al mismo tiempo.

  La  mayoría de los animales tienen menor esfuerzo inspiratorio y mayor tolerancia a la actividad después de la cirugía.

DIFERENCIAS ENTRE LA PALATOPLASTIA CON TIJERA (TÉCNICA TRADICIONAL) Y CON LASER DE CO2

DIFERENCIAS ENTRE LA PALATOPLASTIA CON TIJERA

(TÉCNICA TRADICIONAL) Y CON LASER DE CO2

PARAMETRO	CORTE TRADICIONAL	LASER DE CO2
TIEMPO QUIRURGICO	- CORTE Y SUTURA 60 MINUTOS APROXI MADAMENTE.	- TAN SOLO ENTRE CINCO Y DIEZ  MINUTOS. VENTAJAS: ·         MÍNIMO EDEMA E INFLAMACIÓN DE LARINGE PORQUE DISMINUYE EL TIEMPO DE INTUBACIÓN. ·         MENOR RIESGO ANESTÉSICO.
TÉCNICA	-NECESARIO SUJETAR PORCIÓN DE PALADAR QUE PERMANECE EN EL PACIENTE PARA PODER  CORTAR Y SUTURAR PUDIÉNDOSE PRODUCIR INFLAMACIÓN Y EDEMA. - CORTE RECTO. - SANGRADO INEVITABLE Y ABUNDANTE. - SUTURA: NECESARIA PERMANECIENDO MÁS DE 30 DÍAS HASTA REABSORBERSE	-NO SE TRAUMATIZA LA PORCIÓN DE PALADAR QUE PERMANECE EN EL PACIENTE PORQUE NO SE TRACCIONA DE ELLA GRACIAS AL CORTE A DISTANCIA DEL LASER DE CO2. - CORTE LIMPIO Y ABOVEDADO. -SANGRADO INEXISTENTE GRACIAS A LA COAGULACIÓN DEL LASER DE CO2. - SUTURA: NO ES NECESARIA. VENTAJAS: ·         MÍNIMO EDEMA E INFLAMACIÓN DE LARINGE  MINIMIZANDO LA NECESIDAD DE TRAQUEOTOMÍA. ·         NO HAY RIESGO DE DEGLUCIÓN DESVIADA DE SANGRE AL APARATO RESPIRATORIO. ·         LA AUSENCIA DE SUTURA EVITA LA SENSACIÓN DE NAUSEAS Y FAVORECE LA RECUPERACIÓN .
RESULTADOS	- POSTOPERATORIO INCOMODO - MENOR  LONGITUD DE CORTE DE PALADAR. -MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA EN POSTOPERATORIO - POSIBLE DEHISCENCIA DE SUTURA -MAYOR CASUISTICA DE PROBLEMAS RESPIRATORIOS INTRA Y POSTOPERATORIOS TANTO LEVES COMO GRAVES. - CICATRIZACIÓN MÁS LENTA, CON MAYOR DOLOR E INFLAMACIÓN. - NECESIDAD DE HOSPITALIZAR EN POSTOPERATORIO 24 HORAS. - MAYOR TIEMPO DE RECUPERACIÓN  POST CIRUGÍA.	- POSTOPERATORIO EXCELENTE. - MAYOR RESECCIÓN DE PALADAR GRACIAS AL DIBUJO ABOVEDADO DEL CORTE. - MUY BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA EN POSTOPERATORIO. - NO ES POSIBLE LA DEHISCENCIA DE SUTURA PORQUE NO HAY SUTURA. - MUY BAJO RIESGO DE PROBLEMAS RESPIRATORIOS INTRA Y POST OPERATORIOS. -EXCELENTE CICATRICACIÓN EN MENOS TIEMPO, CON MENOS DOLOR Y CON MENOS INFLAMACIÓN. - TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN MENOR A DOS HORAS. - MENOR TIEMPO DE RECUPERACIÓN POST CIRUGÍA.
PRONÓSTICO	- MAYOR ESFUERZO INSPIRATORIO AL CORTAR MENOS EL PALADAR. - POSIBILIDAD DE SER NECESARIA UNA REINTERVENCIÓN PASADO EL TIEMPO.	- MENOR ESFUERZO INSPIRATORIO CESANDO LA PROGRESIÓN DEL COLAPSO LARÍNGEO. - MUY BAJO ÍNDICE DE REINTERVENCIÓN.

IMAGENES DE TÉCNICA CON TIJERA:

IMAGENES DE TECNICA CON LASER DE CO2: